%PDF-1.7
%
1 0 obj
<>>>
endobj
2 0 obj
<>stream
2020-10-29T10:31:24+01:00
2020-10-29T10:31:25+01:00
2020-10-29T10:31:25+01:00
Adobe InDesign CS6 (Macintosh)
uuid:6441375b-1da3-cf4a-aa94-dff8926aa3c9
xmp.did:0180117407206811BD89C841C3990E6F
xmp.id:7E36313E0B2068118C149B656EABB246
proof:pdf
converted
from application/x-indesign to application/pdf
Adobe InDesign CS6 (Macintosh)
/
2020-10-29T10:31:25+01:00
xmp.iid:7D36313E0B2068118C149B656EABB246
xmp.did:0180117407206811BD89C841C3990E6F
xmp.did:0180117407206811BD89C841C3990E6F
default
application/pdf
Adobe PDF Library 10.0.1
False
endstream
endobj
3 0 obj
<>
endobj
5 0 obj
<>/ExtGState<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties<>>>/TrimBox[21.0 21.0 616.276 862.89]/Type/Page>>
endobj
6 0 obj
<>/ExtGState<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties<>>>/TrimBox[21.0 21.0 616.276 862.89]/Type/Page>>
endobj
7 0 obj
<>/ExtGState<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties<>>>/TrimBox[21.0 21.0 616.276 862.89]/Type/Page>>
endobj
8 0 obj
<>/ExtGState<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties<>>>/TrimBox[21.0 21.0 616.276 862.89]/Type/Page>>
endobj
30 0 obj
<>stream
BT
0 0 0 1 k
/GS0 gs
/T1_0 1 Tf
-0.01 Tc 11.88 0 0 12 61.685 803.8557 Tm
(Im Aufkl\344rungsgespr\344ch)Tj
/T1_1 1 Tf
9.9 0 0 10 193.7296 803.8557 Tm
( )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
9.473 0 Td
[(mit Frau / Herr)-17.8(n Dr)91.8(. __________________________________________)]TJ
6.93 0 0 7 61.685 791.8557 Tm
[(Bitte Zutr)17.8(ef)17.9(fendes unterstr)17.8(eichen.)]TJ
9.9 0 0 10 61.685 776.821 Tm
[(wur)17.9(den u.a. er\366rtert: das An\344sthesieverfahr)17.9(en, V)54.9(or)54.9(- und Nachteile gegen\374ber ander)17.8(en Methoden, m\366gliche Komplika-)]TJ
0 Tc 9.9 0 0 10 550.222 776.821 Tm
( )Tj
-0.01 Tc 9.9 0 0 10 61.685 764.621 Tm
[(tionen, risikoerh\366hende Besonderheiten, Neben- und Folgeeingrif)17.9(fe, V)54.9(erhaltensr)17.9(egeln nach erfolgter Operation, sowie)]TJ
0 -1.503 TD
[(Notwendigkeit einer engen Betr)17.8(euung dur)17.8(ch Aufsichtspersonen f\374r 24 Stunden.)]TJ
-0.015 Tc 0.015 Tw 10 0 0 10 61.685 729.0825 Tm
[(M)-15(H)-15( _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( A)-15(s)5(p)5(i)5.1(r)5(a)5(t)5(i)5(o)5(n)5( _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( perioperativer )15(V)54.9(erlauf _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-14.9( postoperatives )15(V)55(erhalten _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( Intubationspr)17.8(obleme _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( )]TJ
-0.016 Tc 0.016 Tw 0 -1.22 TD
[(Herz-Kr)17.8(eislauf-Pr)17.9(obleme _)-16(_)-16(_)-16(_)-16( ;)-16( )]TJ
-0.01 Tc 0.01 Tw 9.9 0 0 10 191.5272 716.8825 Tm
(Anaphylaxie)Tj
0 Tc 0 Tw 10 0 0 10 241.5908 716.8825 Tm
( ____ ; Einblutung ____ ; Infektion ____ ; Gef\344\337-/Nervensch\344dig\
ung ____ ; )Tj
-0.009 Tc 0.009 Tw 9.9 0 0 10 61.6851 693.3439 Tm
[(___)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(______)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(______)0.5(____)0.5(_____)0.5(______)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_)]TJ
ET
0 0 0 1 K
0.5 w 4 M
61.935 661.194 13.673 13.673 re
S
BT
/T1_1 1 Tf
-0.01 Tc 0 Tw /Span<>> BDC
9.9 0 0 10 75.7593 668.944 Tm
[( )-717.1( )]TJ
EMC
0.985 0 Td
[(Den f\374r mich bestimmten Informationsteil habe ich erhalten und gelese\
n, die V)55(erhaltensweise wer)17.8(de ich)]TJ
0 Tc 9.9 0 0 10 514.3868 668.944 Tm
( )Tj
-0.01 Tc 9.9 0 0 10 85.5118 656.744 Tm
[(beachten. Die Fragen zur Anamnese habe ich nach bestem W)-24(issen beantwortet.)]TJ
ET
61.935 634.125 13.673 13.673 re
S
BT
/T1_1 1 Tf
/Span<>> BDC
9.9 0 0 10 75.7593 638.8746 Tm
[( )-717.1( )]TJ
EMC
0.985 0 Td
(Ich verzichte auf die Mitnahme einer Kopie des Aufkl\344rungsbogens.)Tj
/T1_0 1 Tf
0.01 Tw 11.88 0 0 12 61.6851 615.3361 Tm
(Einwilligung:)Tj
0 Tw 9.9 0 0 10 132.7506 615.3361 Tm
[( Nach gr\374ndlicher \334berlegung willige ich f\374r den Eingrif)17.9(f )]TJ
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
26.701 0 Td
( _________________________________ ein)Tj
/T1_1 1 Tf
-33.88 -2.354 Td
(in: )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
2.205 0 Td
( )Tj
ET
86.415 588.047 13.673 13.673 re
S
BT
/T1_1 1 Tf
0 Tc -0.01 Tw 9.9 0 0 10 100.2392 587.7975 Tm
( )Tj
/T1_0 1 Tf
-0.01 Tc 0 Tw 0.536 0.4 Td
(Maskennarkose/Intubationsnarkose )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
ET
279.762 588.047 13.673 13.673 re
S
BT
/T1_1 1 Tf
0 Tc -0.01 Tw 9.9 0 0 10 293.5861 587.7975 Tm
( )Tj
/T1_0 1 Tf
-0.01 Tc 0 Tw 0.536 0.4 Td
[(Spezielles V)36.9(erfahren: _____________________________________)]TJ
/T1_1 1 Tf
-23.96 -2.354 Td
[(Mit notwendigen \304nderungen oder Erweiterungen des An\344sthesieverfah\
r)17.9(ens sowie mit erfor)17.8(derlichen Neben- und)]TJ
T*
[(Folgeeingrif)17.9(fen bin ich einverstanden.)]TJ
-0.005 Tc 0.005 Tw 0 -4.055 TD
(________________________________________________________________________\
_________________________________)Tj
-0.01 Tc 0 Tw 6.93 0 0 7 61.6851 503.3124 Tm
(Datum, Uhrzeit )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
11.23 0 Td
[(Patientin / Patient bzw)55(. Betr)17.9(euer/Bevollm\344chtigter/Sorgeber)17.8(echtigte* )]TJ
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
42.857 0 Td
( \304rztin / Arzt)Tj
ET
47.262 489.77 543.752 336.965 re
S
BT
/T1_0 1 Tf
15.84 0 0 16 61.185 450.5988 Tm
[(Einwilligungserkl\344rung zur Erhebung / \334bermittlung)-10( )]TJ
0 Tc 15.84 0 0 16 446.5365 450.5988 Tm
( )Tj
-0.01 Tc 15.84 0 0 16 61.185 431.3988 Tm
(von Patientendaten)Tj
/T1_1 1 Tf
9.9 0 0 10 61.185 410.6949 Tm
[(Ich _____________________________________ \(Name der betr)17.8(euenden Person\) erkl\344r)17.9(e mich einverstanden, dass in der)-10( )]TJ
0 Tc 9.9 0 0 10 554.1458 410.6949 Tm
( )Tj
-0.01 Tc 9.9 0 0 10 61.185 398.4949 Tm
[(An\344sthesiepraxis Dr)91.8(. Rommel und Kollegen erfor)17.8(derliche Patientendaten erhoben und verarbeitet wer)17.9(den.)-10( )]TJ
0 Tc 9.9 0 0 10 499.2409 398.4949 Tm
( )Tj
-0.01 Tc 9.9 0 0 10 61.185 386.2949 Tm
[(Mir wur)17.8(de ein Informationsblatt zum Datenschutz in der Praxis ausgeh\344ndigt,)-10( )]TJ
0 Tc 9.9 0 0 10 382.9722 386.2949 Tm
( )Tj
-0.01 Tc 9.9 0 0 10 61.185 374.0949 Tm
(zu welchem ich auch R\374ckfragen stellen konnte)Tj
1.432 -1.787 Td
( \374ber den Umfang und die Art meiner Daten)Tj
0 -1.22 TD
[( \374ber die Rechtsgrundlagen der V)54.9(erarbeitung)]TJ
T*
[( \374ber erfor)17.8(derliche Aufbewahrungsfristen)]TJ
T*
[( \374ber die M\366glichkeiten, W)-23.9(iderspruch einzulegen und \374ber die Folgen dessen.)]TJ
-1.432 -2.07 Td
[(Ich erkl\344r)17.8(e mich einverstanden, dass)]TJ
1.432 -1.787 Td
( )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
1.026 0 Td
[(mich betr)17.8(ef)17.9(fende Behandlungsdaten und Befunde bei ander)17.9(en \304rzten/Psychotherapeuten und Leistungserbringer)-17.8(n)-10( )]TJ
-0 -1.22 Td
[(zum Zweck der Dokumentation und der weiter)17.8(en Behandlung angefor)17.8(dert wer)17.8(den k\366nnen)]TJ
-0.02 Tc -1.026 -1.22 Td
()Tj
/Span<>> BDC
0.49 0 Td
[( )-227.1( )]TJ
EMC
0.485 0 Td
[(mich betr)17.8(ef)17.9(fende Behandlungsdaten und Befunde an mich behandelnde weiter)17.8(e \304rzte)]TJ
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
35.313 0 Td
(/)Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
0.363 0 Td
(Psychotherapeuten und Leis)Tj
0 Tc 9.9 0 0 10 550.7778 256.6524 Tm
(-)Tj
-0.02 Tc 9.9 0 0 10 85.0118 244.4524 Tm
[(tungserbringer \374bermittelt wer)17.9(den d\374rfen. Darunter fallen beispielsweise auch Labor)17.8(e, die zur Erstellung von bestimmten)-20( )]TJ
T*
[(W)17.8(erten \(etwa Blutwerte\) in Anspruch genommen wer)17.8(den, die f\374r die Behandlung und Diagnose erfor)17.9(derlich sind.)]TJ
-0.01 Tc -2.407 -2.07 Td
[(Es ist mir bekannt, dass ich diese Erkl\344rung jederzeit ganz oder teil\
weise f\374r die Zukunft widerrufen kann. Ich bin \374ber die)-10( )]TJ
T*
[(Folgen eines W)-23.9(iderrufs aufgekl\344rt wor)17.8(den.)]TJ
0 -12.078 TD
(_________________________________________________ )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
27.991 0 Td
(_________________________________________________)Tj
6.93 0 0 7 61.185 66.3705 Tm
(Ort, Datum )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
40.09 0 Td
[(Unterschrift des Patienten bzw)55(. gesetzlichen V)54.9(ertr)17.9(eters)]TJ
ET
46.762 57.959 543.752 413.5 re
S
BT
/T1_1 1 Tf
9.9 0 0 10 76.7756 173.0966 Tm
( )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
0.758 0 Td
[(Es steht Ihnen fr)17.8(ei, die Einwilligung/Schweigep\037ichtentbindung nicht abzugeben oder je\
derzeit sp\344ter mit W)-23.9(irkung)-10( )]TJ
0 -1.22 TD
[(f\374r die Zukunft unter der oben angegebenen Adr)17.8(esse zu widerrufen.)]TJ
-0.758 -1.787 Td
( )Tj
/Span<>> BDC
( )Tj
EMC
0.758 0 Td
[(W)-23.9(ir weisen jedoch darauf hin, dass ohne V)54.9(erarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder die Dur)17.9(chf\374hrung)-10( )]TJ
T*
[(des V)55(ersicherungsvertrages in der Regel nicht m\366glich sein wir)17.9(d.)]TJ
ET
62.352 121.171 512.571 69.421 re
S
/PlacedPDF /MC0 BDC
/Metadata /MC1 BDC
q
593.248 30.212 23.529 821.339 re
W n
BT
/T1_2 1 Tf
-0.017 Tc 0.017 Tw 12 0 0 12 61.201 406.3237 Tm
[(\037\036\035)-28(\034\033\032\031\030\027\026\033\025\024\023\024\022\023\021\026\027\020\
\017)]TJ
/T1_3 1 Tf
10 0 0 10 286.4368 406.3237 Tm
[(\037\036\035\034)-28(\033\032\031\030\034)-28(\027\034)-28(\026\025\032\032)-17.7(\024\034)-28(\023\032)91.6(\022\034)]TJ
7 0 0 7 61.201 397.3237 Tm
[(\021\036\035\035\025\034)-28(\020\030\035\032)17.6(\025\017)17.5(\017\025\024\016\025\r\034)-28(\030\024\035\025\032\r\035\032)17.6(\025\036\f\013\025\024\022)]TJ
10 0 0 10 61.201 385.3237 Tm
[(\n\030\032)17.5(\016\025\024\034)-28(\030\022\031\022\034)-28(\025\032\t\032\035\025\032\035\b\034)-28(\016\031\r\034)-28(\007\024\006\r\035\013\025\r\036\025\005\025\032\017\031\013\032)17.5(\025\024\004\034)-28(\003)54.6(\002\032)54.7(\001\034)-28(\030\024\016\034)-28(\031\f\013\035\025\036\201\025\034)-28(\215\025\215\025\024\217\220\025\032\034)-28(\031\024\016\025\032)17.4(\025\024\034)-28(\235\025\035\013\002\016\025\024\004\034)-28(\037\t\215\201\036\f\013\025\034)-27.9(\240\002\037\255\201\036\200\031\001)]TJ
0 -1.2 TD
(\035\036\002\024\025\024\004)Tj
[(\034)-28(\032\036\r\036\200\002\025\032\013\t\013\025\024\016\025)]TJ
[(\034)-28(\021\025\r\002\024\016\025\032\013\025\036\035\025\024\004)]TJ
[(\034)-28(\025\220\025\024\001)]TJ
[(\034)-28(\030\024\016)]TJ
[(\034)-28(\033\002\201\215\025\025\036\024\215\032\036\017)17.5(\017\025)]TJ
0 -3.6 TD
[(\235\026\034)-2644.6(\202\034)-28(\007\r\255\036\032\031\035\036\002\024\034)-2644.7(\202\034)-28(\255\025\032\036\002\255\025\032\031\035\036\005\025\032\034)-28(\003)54.6(\025\032\201\031\030\017\034)-2644.6(\202\034)-28(\255\002\r\035\002\255\025\032\031\035\036\005\025\r\034)-28(\003)54.5(\025\032\013\031\201\035\025\024\034)-2644.6(\202)]TJ
0 -1.2 TD
[(\203\024\035\030\220\031\035\036\002\024\r\255\032)17.5(\002\220\201\025\037\025\034)-2644.7(\202\034)-28(\026\025\032\204\001\240\032)17.5(\025\036\r\201\031\030\017\001\205\032)17.5(\002\220\201\025\037\025\034)-2644.6(\202\034)-27.9(\007\024\031\255\013\206\201\031\207\036\025\034)]TJ
2.42 -8.2 Td
[(\023\025\024\034)-28(\017\217\032\034)-28(\037\036\f\013\034)-28(\220\025\r\035\036\037\037\035\025\024\034)-28(\203\024\017\002\032\037\031\035\036\002\024\r\035\025\036\201\034)-28(\013\031\220\025\034)-28(\036\f\013\034)-27.9(\025\032\013\031\201\035\025\024\034)-28(\030\024\016\034)-28(\215\025\201\025\r\025\024\004\034)-28(\016\036\025\034)-28(\003)54.5(\025\032\013\031\201\035\025\024\r\n\025\036\r\025\034)-28(\n\025\032)17.5(\016\025\034)-28.1(\036\f\013)]TJ
T*
[(\220\025\031\f\013\035\025\024\022\034)-28(\023\036\025\034)-28(\033\032\031\215\025\024\034)-28(\204\030\032\034)-28(\007\024\031\037\024\025\r\025\034)-28(\013\031\220\025\034)-28(\036\f\013\034)-28(\024\031\f\013\034)-28(\220\025\r\035\025\037\034)-28(\210)-24.5(\036\r\r\025\024\034)-28(\220\025\031\024\035\n\002\032\035\025\035\022)]TJ
/T1_2 1 Tf
12 0 0 12 61.201 207.3237 Tm
(\016\r\025\f\r\030\030\r\024\033\025\024\013)Tj
10 0 0 10 134.8078 207.3237 Tm
[(\n\t\020\017\035)-28(\024\026\b\025\007\030\r\020\017\022\026\035)-28(\006\005\022\026\030\022\024\033\025\024\035)-28(\f\r\030\030\r\024\022\035)-28(\r\020\017\035)-28(\032\b\026\035)-27.8(\007\022\025\035)-28(\016\r\025\024\026\r\032)17.3(\032)]TJ
/T1_3 1 Tf
42.869 0 Td
(\025\036\024)Tj
-50.229 -2.4 Td
(\036\024\b)Tj
/T1_2 1 Tf
4.354 0 Td
[(\004\t\023\031\022\025\025\t\026\031\003\023\022\002\037\025\001\033\005\
\t\001\r\003\025\023\025\t\026\031\003\023\022)-3308.1(\021\022\201\r\022\030\030\022\023\035)-28(\215)36.5(\022\026\032\t\017\026\022\025\013)]TJ
/T1_3 1 Tf
-4.354 -2.4 Td
[(\235\036\035\034)-28(\024\002\035\n\025\024\016\036\215\025\024\034)-28(\211\024\016\025\032\030\024\215\025\024\034)-27.9(\002\016\025\032\034)-28(\212\032\n\025\036\035\025\032\030\024\215\025\024\034)-28(\016\025\r\034)-28(\007\024\006\r\035\013\025\r\036\025\005\025\032\017\031\013\032)17.5(\025\024\r\004\034)-28.1(\r\002\n\036\025\034)-28.1(\037\036\035\034)-28(\025\032\017\002\032)17.5(\016\025\032\201\036\f\013\025\024\034)-28(\025\220\025\024\001\034)-28(\030\024\016)]TJ
T*
[(\033\002\201\215\025\025\036\024\215\032\036\017)17.5(\017\025\024\034)-28(\220\036\024\034)-27.9(\036\f\013\034)-28(\025\036\024\005\025\032\r\035\031\024\016\025\024\022)]TJ
0 -3.6 TD
[(\021\025\215\201\025\036\035\025\024\016\025\034)-28(\235\031\213\024\031\013\037\025\024\004\034)-28(\016\036\025\034)-27.9(\214\036\025\034)-28(\031\220\201\025\013\024\025\024\004\034)-28(\220\036\035\035\025\034)-28(\220\025\204\025\036\f\013\024\025\024\b)]TJ
7 0 0 7 61.201 65.8117 Tm
[(\023\031\035\030\037\004\034)-28(\216\013\032\204\025\036\035)-4803.3(\205\031\035\036\025\024\035\036\024\034)-28(\027\034)-28(\034)-28(\205\031\035\036\025\024\035\034)-28(\220\204\n)54.7(\022\034)-28(\021\025\035\032)17.5(\025\030\025\032\027\021\025\005\002\201\201\037\006\f\013\035\036\215\035\
\025\032\027\214\002\032\215\025\220\025\032)17.5(\025\f\013\035\036\215\035\025\221)]TJ
53.602 0 Td
[(\211\032\204\035\036\024\034)-28(\027\034)-28(\007\032\204\035)]TJ
10 0 0 10 61.201 802.787 Tm
(\021\201\030\035\b)Tj
0 -1 TD
[(\222\025\032\036\024\024\030\024\215\r\r\035\t\032\030\024\215\004\034)-28(\013\006\030\017\036\215\025\r\034)-28(\031\r\025\024\220\201\030\035\025\024\004)]TJ
T*
[(\220\201\031\030\025\034)-28(\033\201\025\f\200\025\024\034)-28(\031\030\f\013\034)-28(\002\013\024\025\034)-28(\003)54.7(\025\032\201\025\035\204\030\024\215\034)-28(\220\204\n)54.6(\022)]TJ
T*
[(\024\031\f\013\034)-28(\201\025\036\f\013\035\025\032\034)-28(\021\025\032\217\013\032\030\024\215)]TJ
0 -1.6 TD
(\002\016\025\032)Tj
T*
(\235\030\r\200\025\201\024\b)Tj
0 -1 TD
(\235\030\r\200\025\201\r\f\013\n\006\f\013\025)Tj
0 -1.6 TD
(\002\016\025\032)Tj
T*
[(\214\036\024\016\034)-28(\203\013\024\025\024\034)-28(\235\030\r\200\025\201\025\032\200\032\031\024\200\030\024\215\025\024\034\
)-28(\220\034)-28(\025\036)]TJ
0 -1 TD
[(\021\201\030\035\r\005\025\032\n\031\024\016\035\025\024\034)-27.8(\220\025\200\031\024\024\035\223)]TJ
0 -2 TD
[(\007\201\201\025\032\215\036\025\034)-28(\224\204\022\021\022\034)-28(\026\025\030\r\f\013\024\030\255\017\025\024\225\034)-28(\002\016\025\032\034)-28(\226\220\025\032)54.5(\001)]TJ
0 -1 TD
[(\025\037\255\017\036\024\016\201\036\f\013\200\025\036\035\034)-28.1(\215\025\215\025\024\034)-28(\031\013\032\030\024\215\r\037\036\035\035\025\201\004)]TJ
T*
[(\033\032\030\f\013\035\204\030\f\200\025\032)91.4(\004\034)-28(\235\025\016\036\200\031\037\025\024\035\025\004\034)-28(\227\002\016\004\034)-28(\205\017\201\031\r\035\025\032)91.4(\004)]TJ
T*
(\230\031\035\025\207)Tj
0 -1.6 TD
(\002\016\025\032)Tj
T*
[(\231\022\034)-28(\007\024\016\025\032)17.5(\025\034)-28(\212\032\200\032\031\024\200\030\024\215\025\024\223)]TJ
0 -1.8 TD
[(\232\022\034)-28(\230\002\f\200\025\032)17.5(\025\034)-28(\020\006\013\024\025\004\034)-28(\240\031\032\036\025\r\223)]TJ
T*
[(\020\031\013\024\025\032\r\031\035\204\034)-28(\224\205\032)17.4(\002\035\013\025\r\025\004\034)-28(\214\035\036\017\035\204\031\013\024\004\034)-28(\240\032)17.4(\002\024\025\225\223)]TJ
0 -1.7 TD
[(\020\031\013\024\r\035\031\035\030\r\034)-28(\034)]TJ
7 0 0 7 111.4228 553.7867 Tm
[(\224\n\036\032)17.5(\016\034)-28(\005\002\037\034)-28(\007\032\204\035\034)-28(\031\030\r\215\025\017\217\201\201\035\225)]TJ
10 0 0 10 61.201 543.7867 Tm
[(\017\025\013\201\025\024\016\025\032\034)-28(\020\031\013\024\b)-635.7(\233)]TJ
0 -1 TD
[(\201\002\f\200\025\032)17.5(\025\032\034)-28(\020\031\013\024\b)-1304.9(\234)]TJ
T*
[(\205\032)17.5(\002\035\013\025\r\025\b)-3359.9(\205)]TJ
0 -2 TD
[(\236\237\022\034)-28(\214\f\013\n\025\032\013\t\032\036\215\200\025\036\035\223)]TJ
T*
(\026\t\032\215\025\032\006\035\223)Tj
T*
[(\236\236\022\034)-28(\241\031\030\f\013\025\032\027\036\024\223)]TJ
T*
[(\210)17.7(\025\024\024\034)-28(\242\031\004\034)-28(\n\031\r\034)-28(\030\024\016\034)-28(\n\036\025\005\036\025\201\034)-28(\035\006\215\201\036\f\013\223)]TJ
28.346 35.9 Td
[(\236\243\022\034)-28(\007\201\200\002\013\002\201\200\002\024\r\030\037\223)]TJ
7 0 0 7 344.6658 786.7867 Tm
[(\024\036\025\034)-2162.4(\r\025\201\035\025\024\034)-1800.9(\032)17.7(\025\215\025\201\037\006\213\036\215)-2423.6(\215\025\032\036\024\215\025\034)-28(\235\025\024\215\025\024)-2333.6(\215\032\t\213\025\032)17.5(\025\034)-28(\235\025\024\215\025\024\034)]TJ
T*
[(\021\036\025\032\034)-2590.4(\210)17.6(\025\036\024\034)-2590.4(\013\002\f\013\255\032)17.5(\002\204\025\024\035\036\215\025\034)-28(\222\025\035\032\006\024\200\025\034)]TJ
10 0 0 10 344.6658 752.7867 Tm
[(\236\244\022\034)-28(\026\006\030\017\036\215\025\034)-28(\212\036\024\024\031\013\037\025\034)-27.9(\005\002\024\034)-28.1(\214\f\013\201\031\017\001\034)-28(\002\016\025\032)]TJ
0 -1 TD
(\021\025\032\030\013\036\215\030\024\215\r\037\036\035\035\025\201\024\223\
)Tj
0 -2 TD
[(\210)17.8(\025\201\f\013\025\223)]TJ
T*
[(\236\245\022\034)-28(\212\036\024\024\031\013\037\025\034)-28(\005\002\024\034)-28(\023\032)17.4(\002\215\025\024\223)]TJ
T*
[(\236\246\022\034)-28(\021\025\r\002\024\016\025\032\013\025\036\035\025\024\b)]TJ
T*
[(\236\022\034)-28(\210)17.5(\025\032\034)-28(\217\220\025\032)-18.2(\024\036\037\037\035\034)-28(\016\036\025\034)-28(\013\006\030\r\201\036\f\013\025\034)-28(\021\025\035\032)17.4(\025\030\030\024\215\034)-28(\016\025\r)]TJ
0 -1 TD
[(\205\031\035\036\025\024\035\025\024\034)-28(\036\024\034)-28(\016\025\024\034)-27.9(\025\032\r\035\025\024\034)-28(\236\243\001\243\245\034)-28(\214\035\030\024\016\025\024\223)]TJ
7 0 0 7 344.6658 632.6877 Tm
[(\224\031\037\025\004\034)-28(\007\201\035\025\032\225)]TJ
10 0 0 10 344.6658 620.6877 Tm
[(\243\022\034)-28(\203\r\035\034)-28(\025\036\024\025\034)-28(\r\035\006\024\016\036\215\025\034)-28(\021\025\035\032)17.5(\025\030\030\024\215\034)-28(\215\025\n\006\013\032\201\025\036\r\035\025\035\223)]TJ
0 -1.9 TD
[(\244\022\034)-28(\216\024\035\025\032\034)-28(\n\025\201\f\013\025\032\034)-27.8(\030\037\037\025\032\034)-28(\036\r\035\034)-28(\016\025\032\034)-28(\205\031\035\036\025\024\035)]TJ
0 -1 TD
[(\035\025\201\025\017\002\024\036\r\f\013\034)-28(\025\032\032)17.9(\025\036\f\013\220\031\032\223)]TJ
7 0 0 7 344.6658 572.6877 Tm
[(\247)110.4(\025\201\034)-28(\032)91.4(\022\b)]TJ
10 0 0 10 344.6658 553.6877 Tm
[(\245\022\034)-28(\203\r\035\034)-28(\016\036\025\034)-28(\210)17.5(\002\013\024\030\024\215\034)-28(\005\002\024\034)-27.9(\030\024\r\025\032)17.4(\025\032\034)-28(\205\032\031\207\036\r\004\002\016\025\032)]TJ
T*
[(\005\002\024\034)-28(\016\025\032\034)-28(\205\032\031\207\036\r\034)-28(\016\025\r\034)-28(\026\031\030\r\031\032\204\035\025\r\034)-28.1(\036\024\024\025\032\013\031\201\220)]TJ
T*
[(\005\002\024\034)-28(\244\237\034)-28(\235\036\024\030\035\025\024\034)-28(\025\032\032)17.8(\025\036\f\013\220\031\032\223)]TJ
0 -1.9 TD
[(\246\022\034)-28(\214\035\025\013\035\034)-28(\025\036\024\034)-28(\007\030\035\002\034)-27.9(\037\036\035\034)-28(\033\031\013\032)17.4(\025\032\034)-28(\204\030\032\034)-28(\003)54.6(\025\032\017\217\215\030\024\215)]TJ
0 -1 TD
[(\002\016\025\032\034)-28(\036\r\035\034)-28(\025\036\024\034)-28(\247)110.5(\031\207\036\034)-28(\r\f\013\024\025\201\201\034)-28(\025\032\032)17.7(\025\036\f\013\220\031\032\223)]TJ
0 -1.9 TD
[(\250\022\034)-28(\026\031\030\r\031\032\204\035\034)-28(\027\034)-28(\217\220\025\032\n\025\036\r\025\024\016\025\032\034)-28(\007\032\204\035\b)]TJ
7 0 0 7 344.6658 464.6878 Tm
(\031\037\025)Tj
16.303 0 Td
(\205\230\020\027\233\032\035)Tj
-16.303 -3 Td
(\214\035\032\031\213\025)Tj
16.303 0 Td
[(\247)110.5(\025\201\022\001\032)91.5(\022)]TJ
0 Tc 0 Tw 10 0 0 10 256.5478 795.1807 Tm
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -5.768 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -4.158 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -2.91 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -6.296 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -1.754 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -1.81 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -6.694 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -2.037 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -2.02 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
0.587 Tc -0.587 Tw -10.529 8.203 Td
[(\245)581.6(\034\244)581.6(\034\243)581.6(\034\236)581.6(\034\034\236)581.8(\034\243)581.6(\034\244)581.6(\034\245)]TJ
T*
[(\245)581.6(\034\244)581.6(\034\243)581.6(\034\236)581.6(\034\034\236)581.8(\034\243)581.6(\034\244)581.6(\034\245)]TJ
0 Tc 0 Tw 36.262 27.916 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -5.353 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -4.93 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -8.197 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -6.712 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
-2.718 -3.92 Td
()Tj
2.718 0 Td
(\227)Tj
ET
Q
BT
/T1_3 1 Tf
-0.017 Tc 0.017 Tw 0 6 -6 0 600.2798 58.2677 Tm
[(\221\034)-28(\216\024\035\025\032\r\f\013\032)17.6(\025\036\220\035\034)-28(\025\036\024\034)-27.8(\212\201\035\025\032)-18(\024\035\025\036\201\034)-28(\031\201\201\025\036\024\004\034)-28(\025\032\200\201\006\032\035\034)-28(\025\032\034)-27.8(\037\036\035\034)-28(\r\025\036\024\025\032\034)-28(\216\024\035\025\032\r\f\013\032\036\017\035\034)-28(\204\030\215\201\025\036\f\013\004\034)-28(\016\031\213\034)-28(\036\013\037\034)-28(\016\031\r)]TJ
0 -0.833 TD
[(\214\002\032\215\025\032)17.5(\025\f\013\035\034)-28(\031\201\201\025\036\024\034)-28(\204\030\r\035\025\013\035\004\034)-28(\002\016\025\032\034)-28(\016\031\213\034)-28(\025\032\034)-28(\036\037\034)-28(\212\036\024\005\025\032\r\035\006\024\016\024\036\r\034)-28.1(\037\036\035\034)-28(\016\025\037\034)-28(\031\024\016\025\032)18(\025\024\034)-28(\212\201\035\025\032)-18.1(\024\035\025\036\201\034)-28.1(\013\031\024\016\025\201\035\022)]TJ
ET
q
593.248 30.212 23.529 821.339 re
W n
BT
/CS0 cs 1 scn
/GS1 gs
/T1_4 1 Tf
0 Tc 0 Tw 8 0 0 8 24.1538 892.8657 Tm
(124233_Fragebogen_Erwachsene 22.06.2012 13:45 Uhr Seite 4)Tj
ET
/CS0 CS 0 SCN
10 M
/GS2 gs
q 1 0 0 1 21.0158 901.8107 cm
0 0 m
0 -24 l
-30 -30 m
-6 -30 l
595.276 0 m
595.276 -24 l
625.276 -30 m
601.276 -30 l
0 -901.89 m
0 -877.89 l
-30 -871.89 m
-6 -871.89 l
595.276 -901.89 m
595.276 -877.89 l
625.276 -871.89 m
601.276 -871.89 l
S
Q
1 SCN
0.25 w
q 1 0 0 1 21.0158 901.8107 cm
0 0 m
0 -24 l
-30 -30 m
-6 -30 l
595.276 0 m
595.276 -24 l
625.276 -30 m
601.276 -30 l
0 -901.89 m
0 -877.89 l
-30 -871.89 m
-6 -871.89 l
595.276 -901.89 m
595.276 -877.89 l
625.276 -871.89 m
601.276 -871.89 l
S
Q
0 SCN
0.5 w
q 1 0 0 1 294.6538 889.8107 cm
0 0 m
48 0 l
0 -877.89 m
48 -877.89 l
-291.638 -414.945 m
-291.638 -462.945 l
339.638 -414.945 m
339.638 -462.945 l
24 12 m
24 -12 l
24 -865.89 m
24 -889.89 l
-303.638 -438.945 m
-279.638 -438.945 l
327.638 -438.945 m
351.638 -438.945 l
24 0 m
30 0 l
30 -3.312 27.312 -6 24 -6 c
20.688 -6 18 -3.312 18 0 c
18 3.312 20.688 6 24 6 c
27.312 6 30 3.312 30 0 c
24 -877.89 m
30 -877.89 l
30 -881.202 27.312 -883.89 24 -883.89 c
20.688 -883.89 18 -881.202 18 -877.89 c
18 -874.578 20.688 -871.89 24 -871.89 c
27.312 -871.89 30 -874.578 30 -877.89 c
-291.638 -438.945 m
-285.638 -438.945 l
-285.638 -442.257 -288.326 -444.945 -291.638 -444.945 c
-294.95 -444.945 -297.638 -442.257 -297.638 -438.945 c
-297.638 -435.633 -294.95 -432.945 -291.638 -432.945 c
-288.326 -432.945 -285.638 -435.633 -285.638 -438.945 c
339.638 -438.945 m
345.638 -438.945 l
345.638 -442.257 342.95 -444.945 339.638 -444.945 c
336.326 -444.945 333.638 -442.257 333.638 -438.945 c
333.638 -435.633 336.326 -432.945 339.638 -432.945 c
342.95 -432.945 345.638 -435.633 345.638 -438.945 c
S
Q
1 SCN
0.25 w
q 1 0 0 1 294.6538 889.8107 cm
0 0 m
48 0 l
0 -877.89 m
48 -877.89 l
-291.638 -414.945 m
-291.638 -462.945 l
339.638 -414.945 m
339.638 -462.945 l
24 12 m
24 -12 l
24 -865.89 m
24 -889.89 l
-303.638 -438.945 m
-279.638 -438.945 l
327.638 -438.945 m
351.638 -438.945 l
24 0 m
30 0 l
30 -3.312 27.312 -6 24 -6 c
20.688 -6 18 -3.312 18 0 c
18 3.312 20.688 6 24 6 c
27.312 6 30 3.312 30 0 c
24 -877.89 m
30 -877.89 l
30 -881.202 27.312 -883.89 24 -883.89 c
20.688 -883.89 18 -881.202 18 -877.89 c
18 -874.578 20.688 -871.89 24 -871.89 c
27.312 -871.89 30 -874.578 30 -877.89 c
-291.638 -438.945 m
-285.638 -438.945 l
-285.638 -442.257 -288.326 -444.945 -291.638 -444.945 c
-294.95 -444.945 -297.638 -442.257 -297.638 -438.945 c
-297.638 -435.633 -294.95 -432.945 -291.638 -432.945 c
-288.326 -432.945 -285.638 -435.633 -285.638 -438.945 c
339.638 -438.945 m
345.638 -438.945 l
345.638 -442.257 342.95 -444.945 339.638 -444.945 c
336.326 -444.945 333.638 -442.257 333.638 -438.945 c
333.638 -435.633 336.326 -432.945 339.638 -432.945 c
342.95 -432.945 345.638 -435.633 345.638 -438.945 c
S
Q
EMC
Q
q
591.264 12.497 25.512 839.055 re
W n
BT
/T1_5 1 Tf
-0.01 Tc 0 Tw 11.8705 0 0 11.9904 58.6969 786.9176 Tm
(Im Aufkl\344rungsgespr\344ch)Tj
/T1_6 1 Tf
0 Tc 9.8921 0 0 9.992 190.6358 786.9176 Tm
( )Tj
0.268 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc 9.205 0 Td
[(mit Frau / Herr)-17.9(n Dr)91.8(. __________________________________________)]TJ
6.9245 0 0 6.9944 58.6969 774.9272 Tm
[(Bitte Zutr)17.8(ef)17.9(fendes unterstr)17.9(eichen.)]TJ
9.8921 0 0 9.992 58.6969 759.9047 Tm
[(wur)17.8(den u.a. er\366rtert: das An\344sthesieverfahr)17.8(en, V)54.9(or)55(- und Nachteile gegen\374ber ander)17.8(en Methoden, m\366gliche Komplika-)]TJ
0 Tc 49.347 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc -49.347 -1.22 Td
[(tionen, risikoerh\366hende Besonderheiten, Neben- und Folgeeingrif)17.8(fe, V)55(erhaltensr)17.8(egeln nach erfolgter Operation, sowie)]TJ
0 -1.503 TD
[(Notwendigkeit einer engen Betr)17.8(euung dur)17.8(ch Aufsichtspersonen f\374r 24 Stunden.)]TJ
-0.015 Tc 0.015 Tw 9.992 0 0 9.992 58.6969 712.2042 Tm
[(M)-15(H)-15( _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( A)-15(s)5(p)5(i)5.1(r)5(a)5(t)5(i)5(o)5(n)5( _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( perioperativer )15(V)54.9(erlauf _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( postoperatives )15(V)54.9(erhalten _)-15(_)-15(_)-14.9(_)-15.1( ;)-15.1( Intubationspr)17.9(obleme _)-15(_)-15(_)-15(_)-15( ;)-15( )]TJ
-0.016 Tc 0.016 Tw 0 -1.22 TD
[(Herz-Kr)17.8(eislauf-Pr)17.9(obleme _)-16(_)-16(_)-16(_)-16( ;)-16( )]TJ
-0.01 Tc 0.01 Tw 9.8921 0 0 9.992 188.4351 700.0139 Tm
(Anaphylaxie)Tj
0 Tc 0 Tw 9.992 0 0 9.992 238.4587 700.0139 Tm
( ____ ; Einblutung ____ ; Infektion ____ ; Gef\344\337-/Nervensch\344dig\
ung ____ ; )Tj
-0.009 Tc 0.009 Tw 9.8921 0 0 9.992 58.6969 682.1589 Tm
[(___)0.5(_____)0.5(_____)0.5(______)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(______)0.5(_____)0.6(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(_____)0.5(______)0.5(_____)0.5(_____)0.5(______)0.5(____)]TJ
0 Tc 0.707 Tw 1.422 -1.503 Td
( )Tj
-0.01 Tc 0 Tw 0.985 0 Td
[(Den f\374r mich bestimmten Informationsteil habe ich erhalten und gelese\
n, die V)54.9(erhaltensweise wer)17.8(de ich)]TJ
0 Tc 43.321 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc -43.321 -1.22 Td
[(beachten. Die Fragen zur Anamnese habe ich nach bestem W)-23.9(issen beantwortet.)]TJ
/T1_5 1 Tf
0.01 Tw 11.8705 0 0 11.9904 58.6969 631.4262 Tm
(Einwilligung:)Tj
0 Tw 9.8921 0 0 9.992 129.7056 631.4262 Tm
[( Nach gr\374ndlicher \334berlegung willige ich f\374r den Eingrif)17.8(f )]TJ
0 Tc ( )Tj
-0.01 Tc 26.701 0 Td
( _________________________________ ein)Tj
/T1_6 1 Tf
0.01 Tw -33.88 -2.354 Td
(in: )Tj
0 Tc 0 Tw 1.294 0 Td
( )Tj
0.911 0 Td
( )Tj
-0.01 Tw 1.69 -0.4 Td
( )Tj
/T1_5 1 Tf
-0.01 Tc 0.01 Tw 0.536 0.4 Td
(Maskennarkose/Intubationsnarkose )Tj
0 Tc 0 Tw 16.508 0 Td
( )Tj
/T1_6 1 Tf
-0.01 Tw 2.486 -0.4 Td
( )Tj
/T1_5 1 Tf
-0.01 Tc 0 Tw 0.536 0.4 Td
[(Spezielles V)36.9(erfahren: _____________________________________)]TJ
/T1_6 1 Tf
-23.96 -2.354 Td
[(Mit notwendigen \304nderungen oder Erweiterungen des An\344sthesieverfah\
r)17.8(ens sowie mit erfor)17.8(derlichen Neben- und)]TJ
T*
[(Folgeeingrif)17.9(fen bin ich einverstanden.)]TJ
0 -1.787 TD
(Begleitende Ma\337nahmen, die Sie ablehnen, bitte bezeichnen:)Tj
-0.005 Tc 0.005 Tw 0 -4.055 TD
(________________________________________________________________________\
_________________________________)Tj
-0.01 Tc 0 Tw 6.8559 0 0 6.9252 58.5567 501.7578 Tm
(Datum, Uhrzeit )Tj
0 Tc ( )Tj
-0.01 Tc 11.23 0 Td
[(Patientin / Patient bzw)55(. Betr)17.8(euer/Bevollm\344chtigter/Sorgeber)17.9(echtigte* )]TJ
0 Tc ( )Tj
-0.01 Tc 42.857 0 Td
( \304rztin / Arzt)Tj
/T1_5 1 Tf
15.84 0 0 16 58.7087 450.5985 Tm
[(Einwilligungserkl\344rung zur Erhebung / \334bermittlung)-10( )]TJ
0 Tc 24.328 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc -24.328 -1.2 Td
(von Patientendaten)Tj
/T1_6 1 Tf
9.9 0 0 10 58.7087 410.6946 Tm
[(Ich _____________________________________ \(Name der betr)17.8(euenden Person\) erkl\344r)18(e mich einverstanden, dass in der)-10( )]TJ
0 Tc 49.794 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc -49.794 -1.22 Td
[(An\344sthesiepraxis Dr)91.8(. Rommel und Kollegen erfor)17.8(derliche Patientendaten erhoben und verarbeitet wer)17.9(den.)-10( )]TJ
0 Tc 44.248 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc -44.248 -1.22 Td
[(Mir wur)17.9(de ein Informationsblatt zum Datenschutz in der Praxis ausgeh\344ndigt,)-10( )]TJ
0 Tc 32.504 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc -32.504 -1.22 Td
(zu welchem ich auch R\374ckfragen stellen konnte)Tj
1.432 -1.787 Td
( \374ber den Umfang und die Art meiner Daten)Tj
0 -1.22 TD
[( \374ber die Rechtsgrundlagen der V)54.9(erarbeitung)]TJ
T*
[( \374ber erfor)17.8(derliche Aufbewahrungsfristen)]TJ
T*
[( \374ber die M\366glichkeiten, W)-23.8(iderspruch einzulegen und \374ber die Folgen dessen.)]TJ
-1.432 -2.07 Td
[(Ich erkl\344r)17.8(e mich einverstanden, dass)]TJ
1.432 -1.787 Td
( )Tj
0 Tc ( )Tj
-0.01 Tc 1.026 0 Td
[(mein Kind betr)17.9(ef)17.8(fende Behandlungsdaten und Befunde bei ander)17.8(en \304rzten/Psychotherapeuten und Leistungserbrin)]TJ
0 Tc 48 -0 Td
(-)Tj
-0.01 Tc -48 -1.22 Td
[(ger)-17.8(n zum Zweck der Dokumentation und der weiter)17.9(en Behandlung angefor)17.8(dert wer)17.9(den k\366nnen)]TJ
0 Tc -1.026 -1.22 Td
()Tj
0.207 Tw 0.49 0 Td
( )Tj
-0.02 Tc 0 Tw 0.485 0 Td
[(mein Kind betr)17.8(ef)17.9(fende Behandlungsdaten und Befunde an mich behandelnde weiter)17.8(e \304rzte)]TJ
0 Tc ( )Tj
37.492 0 Td
(/)Tj
0.258 0 Td
( )Tj
-0.02 Tc 0.105 0 Td
(Psychotherapeuten und Leis)Tj
0 Tc (-)Tj
-0.02 Tc -37.855 -1.22 Td
[(tungserbringer \374bermittelt wer)17.9(den d\374rfen. Darunter fallen beispielsweise auch Labor)17.8(e, die zur Erstellung von bestimmten)-20( )]TJ
T*
[(W)17.8(erten \(etwa Blutwerte\) in Anspruch genommen wer)17.8(den, die f\374r die Behandlung und Diagnose erfor)17.9(derlich sind.)]TJ
-0.01 Tc -2.407 -2.07 Td
[(Es ist mir bekannt, dass ich diese Erkl\344rung jederzeit ganz oder teil\
weise f\374r die Zukunft widerrufen kann. Ich bin \374ber die)-10( )]TJ
T*
[(Folgen eines W)-23.9(iderrufs aufgekl\344rt wor)17.8(den.)]TJ
0.01 Tw 0 -12.078 TD
(_________________________________________________ )Tj
0 Tc 0 Tw 24.278 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc 0.01 Tw 3.713 0 Td
(_________________________________________________)Tj
0 Tw 6.93 0 0 7 58.7087 66.3702 Tm
(Ort, Datum )Tj
0 Tc ( )Tj
-0.01 Tc 40.09 0 Td
[(Unterschrift des Patienten bzw)55(. gesetzlichen V)54.9(ertr)17.9(eters)]TJ
0.01 Tw 9.9 0 0 10 74.2992 173.096 Tm
( )Tj
0 Tc 0 Tw 0.758 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc 0 0 TD
[(Es steht Ihnen fr)17.8(ei, die Einwilligung/Schweigep\037ichtentbindung nicht abzugeben oder je\
derzeit sp\344ter mit W)-23.9(irkung)-10( )]TJ
0 -1.22 TD
[(f\374r die Zukunft unter der oben angegebenen Adr)17.8(esse zu widerrufen.)]TJ
0.01 Tw -0.758 -1.787 Td
( )Tj
0 Tc 0 Tw 0.758 0 Td
( )Tj
-0.01 Tc 0 0 TD
[(W)-23.9(ir weisen jedoch darauf hin, dass ohne V)55(erarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder die Dur)17.9(chf\374hrung)-10( )]TJ
0 -1.22 TD
[(des V)55(ersicherungsvertrages in der Regel nicht m\366glich sein wir)17.9(d.)]TJ
ET
/CS1 CS 0 SCN
1.25 w 10 M
/GS3 gs
q 1 0 0 1 15.5 851.5509 cm
0 0 m
-15 0 l
607.276 0 m
622.276 0 l
0 -841.89 m
-15 -841.89 l
607.276 -841.89 m
622.276 -841.89 l
6 6 m
6 21 l
6 -847.89 m
6 -862.89 l
601.276 6 m
601.276 21 l
601.276 -847.89 m
601.276 -862.89 l
S
Q
1 SCN
0.25 w
q 1 0 0 1 15.5 851.5509 cm
0 0 m
-15 0 l
607.276 0 m
622.276 0 l
0 -841.89 m
-15 -841.89 l
607.276 -841.89 m
622.276 -841.89 l
6 6 m
6 21 l
6 -847.89 m
6 -862.89 l
601.276 6 m
601.276 21 l
601.276 -847.89 m
601.276 -862.89 l
S
Q
EMC
Q
q
0 0 637.276 883.89 re
W n
/CS1 CS 0 SCN
1.25 w 10 M
/GS3 gs
q 1 0 0 1 15 862.8898 cm
0 0 m
-15 0 l
607.276 0 m
622.276 0 l
0 -841.89 m
-15 -841.89 l
607.276 -841.89 m
622.276 -841.89 l
6 6 m
6 21 l
6 -847.89 m
6 -862.89 l
601.276 6 m
601.276 21 l
601.276 -847.89 m
601.276 -862.89 l
S
Q
1 SCN
0.25 w
q 1 0 0 1 15 862.8898 cm
0 0 m
-15 0 l
607.276 0 m
622.276 0 l
0 -841.89 m
-15 -841.89 l
607.276 -841.89 m
622.276 -841.89 l
6 6 m
6 21 l
6 -847.89 m
6 -862.89 l
601.276 6 m
601.276 21 l
601.276 -847.89 m
601.276 -862.89 l
S
Q
Q
endstream
endobj
39 0 obj
<>
endobj
40 0 obj
<>
endobj
42 0 obj
<>stream
Workstation-7
124233_Fragebogen_Erwachsene
endstream
endobj
41 0 obj
<>stream
2020-10-26T14:45:18+01:00
2020-10-26T14:47:41+01:00
2020-10-26T14:47:41+01:00
Adobe InDesign CS6 (Macintosh)
uuid:221f2247-38af-a94b-b89a-d4162f8ddd1f
xmp.did:0180117407206811BD89C841C3990E6F
xmp.id:1D63E81A322068118C14ABB04511877D
proof:pdf
converted
from application/x-indesign to application/pdf
Adobe InDesign CS6 (Macintosh)
/
2020-10-26T14:45:19+01:00
xmp.iid:1C63E81A322068118C14ABB04511877D
xmp.did:0180117407206811BD89C841C3990E6F
xmp.did:0180117407206811BD89C841C3990E6F
default
application/pdf
Adobe PDF Library 10.0.1
False
endstream
endobj
24 0 obj
<>
endobj
16 0 obj
<>
endobj
34 0 obj
<>
endobj
35 0 obj
<>
endobj
36 0 obj
<>
endobj
37 0 obj
<>
endobj
38 0 obj
<>
endobj
58 0 obj
<>
endobj
59 0 obj
<>
endobj
60 0 obj
<>stream
H\n@<C3݉,9`$G0vb@;5eeESW_Lsۃ_̩_zs~HVvy\LI/4&Ea_uiۍG?p6OóIi?,&3)4Lߛ7i,{wy_BͿoOzEvujZ?7'E)pl?t=DzhXY&ry++z]RڊQ9#,IΣKЖB=AUa Q;hhVhzb,gыK/^,Xxb1+ܚz
M66G66G66G;zx A8K0KBs`0A9L3
a&L2L(JfYdV0+JfYdV0+
<1d+U`kΪ1ǰ`